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« Désamorcer la mort, relancer la vie »

Marcel Arnaud, professeur de neurochirurgie (1896-1977)

À l’image des paramedics, secourir autrement en France ?

par Bernard Laygues

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Le prix d’une vie, dans des cir­cons­tances où tout se joue, par exemple, sur la route, ça com­mence par ce que la col­lec­ti­vi­té accepte de réa­li­ser, de payer, pour la sau­ver. Et cela vaut tout autant pour d’autres causes d’accident, exo­gènes (un violent choc sur la tête, par exemple) ou endo­gènes (tel un acci­dent vas­cu­laire céré­bral — AVC). Donc pre­nons la peine de nous deman­der vrai­ment à quoi tiennent nos vies — ou sur­vies — quand l’issue fatale menace, ou qu’une souf­france indi­cible s’impose. Et par­fois per­dure, puis se trans­forme. Au point de s’appeler « lourde séquelle à vie ». 

Dans les textes pré­cé­dents, j’ai ten­té d’exposer sur qui reposent en France les secours, les soins pri­maires, la prise en charge et le trans­port vers un hôpi­tal appli­qués à une « vic­time » (le terme des pom­piers). C’est que cette per­sonne d’emblée mal en point risque fort de plon­ger vers une « mort immé­ri­tée », selon le constat, maintes fois rap­pe­lé, de Michel Saba­thié, ancien pro­fes­seur d’anes­thé­sio­lo­gie et réani­ma­tion chi­rur­gi­cale (uni­ver­si­té de Bor­deaux II), quand tout n’est pas mis en œuvre pour « désa­mor­cer la mort et relan­cer la vie », comme disait le pro­fes­seur Mar­cel Arnaud.

Un mot ici de ce chi­rur­gien-chef aux Hôpi­taux de Mar­seille (1896–1977), pro­mo­teur en France du secours rou­tier, qui arra­cha avec quelques confrères méde­cins — dont plu­sieurs de la sphère sapeurs-pom­piers — les bles­sés de la route des années 1950–1960 au n’importe quoi qui régnait encore en matière d’assistance pré­hos­pi­ta­lière. C’était le temps où qua­si­ment rien d’efficace — hors la vitesse, pas for­cé­ment béné­fique — ne se pro­dui­sait, à bord d’ambulances approxi­ma­tives, « entre le pied de l’arbre et l’hôpital » : autre expres­sion de Mar­cel Arnaud, deve­nue une inter­ro­ga­tion per­ma­nente aux dimen­sions du pays. Pour lui, les paroles qu’Alain Sou­chon chan­te­rait un jour (« La vie ne vaut rien… rien ne vaut la vie ») auraient assu­ré­ment ren­du compte de sa pas­sion de sauver.

C’est à la fin des années 1950 que des pres­sions médi­cales de haut niveau vont pous­ser les pou­voirs publics à s’attaquer à « l’épidémie des acci­dents de la route », comme l’écrivait le pro­fes­seur André Sicard, de l’Académie natio­nale de méde­cine, qui pré­ci­sait : « Comme une épi­dé­mie, ce fléau social, le plus grand fléau de masse à notre époque, a mon­tré le carac­tère exten­sif de sa dra­ma­tique et régu­lière pro­gres­sion. » (Un pro­pos qui à l’heure actuelle s’avère plu­tôt caduc, étant don­né l’heureuse dimi­nu­tion du nombre d’accidents de la route. Der­nier chiffre offi­ciel et sûr pour 2021 : 2 944 morts.) 

 Dès 1957, Mar­cel Arnaud, témoin d’un dra­ma­tique acci­dent près d’Aix-en-Provence, s’était lan­cé dans l’enseignement d’un secou­risme opé­ra­tion­nel exi­geant à par­tir du pavé dans la mare que sera son livre Les Bles­sés de la route. On retient aus­si son cri d’alarme au congrès de chi­rur­gie de la même année. Puis ce fut la créa­tion du pre­mier Smur (Ser­vice [deve­nu Struc­ture] mobile d’urgence et de réani­ma­tion), à Salon-de-Pro­vence, par le pro­fes­seur Bour­ret. Enfin, en 1959, les pre­mières Assises de l’Automobile Club médi­cal de France, sous l’égide de son pré­sident, le célèbre doc­teur André Sou­bi­ran, l’auteur des Hommes en blanc, un roman qui enchan­ta toute une génération.

Et voi­là que va s’ouvrir une voie d’avenir pour les secours d’urgence tous azi­muts. Enfin sur la voie de la moder­ni­té, grâce à l’implication des pom­piers, comme à la médi­ca­li­sa­tion tout ter­rain grâce aux Samu, en un temps où la France ne man­quait pas encore de méde­cins. Le tout débor­dant lar­ge­ment les seuls acci­dents de voie publique (AVP). Mais res­tons ici sur « la route » pour mesu­rer la bonne nou­velle. Les chiffres parlent d’eux-mêmes. Pre­nons l’année 1982, pour laquelle l’ONISR (Obser­va­toire natio­nal inter­mi­nis­té­riel de la sécu­ri­té rou­tière) indi­quait 12 030 morts et 310 720 bles­sés, dont 80 023 griè­ve­ment atteints. Pro­fonde tris­tesse, certes, quoiqu’il se soit agi de la tra­duc­tion d’un espoir. C’est que la même sta­tis­tique avait rete­nu pour 1972 (dix ans aupa­ra­vant, donc) 16 545 tués (le record en France de la mor­ta­li­té rou­tière) et 388 363 bles­sés, dont 107 445 « graves » (le pic de la dou­leur natio­nale). Enfin s’était fait jour une décé­lé­ra­tion appré­ciable de la conduite « à tom­beau ouvert », alors que, de 1972 à 1982, le tra­fic avait déjà été mul­ti­plié par 1,4, et qu’il n’allait pas ces­ser d’augmenter. Quant aux secours, deve­nus plus per­for­mants, à l’évidence ils y avaient une belle part ! 

Un “s” ajouté dans Suap, et c’est le Ssuap

Au fond, la spé­ci­fi­ci­té, l’ancrage, la mis­sion archi-connue et recon­nue des Sapeurs-Pompiers, c’est, décal­qués sur leurs deux ini­tiales, Saper et Pomper Or, les sapes et l’eau cra­chée par des pompes à bras appar­tiennent à un loin­tain pas­sé. Pour­tant, aujourd’hui, le sau­ve­tage tous azi­muts et la lutte contre les incen­dies (au moyen de maté­riels méca­no-élec­triques) demeurent leur marque d’existence renou­ve­lée. Qui d’autre d’ailleurs pour­rait y pré­tendre ? Qua­li­fi­ca­tif et images fortes, donc : « sol­dats du feu » sur fond de vision d’enfer ! Oui, mais voi­là qu’ils se sont enga­gés — trop dou­ce­ment ! — dans l’assistance per­son­na­li­sée, alliant la dou­ceur à la vigueur. Térence (le talen­tueux dra­ma­turge latin) disait : « Rien de ce qui est humain ne m’est étran­ger ». Eh bien, les Ser­vices d’incendie fran­çais ont don­né corps à cette pen­sée, consi­dé­rant que toute per­sonne atteinte par l’effondrement bru­tal de ses fonc­tions vitales ou sous le coup d’une dou­leur inva­li­dante méri­tait leur inter­ven­tion. D’ailleurs, il convient de se sou­ve­nir du « secours aux asphyxiés ». Dès 1930, des calen­driers de pom­piers l’affichaient sous le slo­gan « Appe­lez les sapeurs-pom­piers ». À l’époque, une ambi­tion louable, certes, et sou­te­nue par des méde­cins par­rai­nant méthodes et appa­reils aujourd’hui tota­le­ment obso­lètes, seule­ment bons pour les musées dédiés.

Le temps a pas­sé, fait d’avancées et d’immobilisme. Certes, mais voi­là qu’en juin 2018, à la veille de son élec­tion à la pré­si­dence de la Fédé­ra­tion des pom­piers, le colo­nel Gré­go­ry Allione, aujourd’hui direc­teur de l’École natio­nale supé­rieure des offi­ciers de sapeurs-pom­piers, écrit dans la publi­ca­tion fédé­rale Secours d’urgence aux per­sonnes : « L’activité Suap [secours d’urgence aux per­sonnes] répond à une règle des 3 x 80. Elle cor­res­pond à 80 % des mis­sions, occupe 80 % des per­son­nels et recouvre 80 % du coût de fonc­tion­ne­ment des uni­tés opé­ra­tion­nelles. » Impa­rable radioscopie !

Res­tait, dans la même publi­ca­tion, à appli­quer le mar­teau médi­cal sur les arti­cu­la­tions des secours dis­pen­sés par les pom­piers. Réflexes per­çus, voi­ci la pres­crip­tion du méde­cin-colo­nel Patrick Hert­gen, alors vice-pré­sident de la même Fédé­ra­tion, char­gé du Secours d’urgence aux per­sonnes et du Ser­vice de san­té et de secours médi­cal : « La légi­ti­mi­té des sapeurs-pom­piers à pilo­ter leurs mis­sions de Suap repose notam­ment sur la qua­li­té des secours déli­vrés. Ils ne doivent pas demeu­rer de simples secou­ristes, mais deve­nir des tech­ni­ciens du secours d’urgence aux per­sonnes. » Et de pré­ci­ser : « Au quo­ti­dien, les pom­piers doivent être for­més [aux] gestes per­met­tant un gain de temps signi­fi­ca­tif dans la prise en charge de cer­taines vic­times. […] Notam­ment être qua­li­fiés pour pra­ti­quer des gly­cé­mies capil­laires, à la recherche d’une hypo­gly­cé­mie qu’ils sont capables […] de trai­ter en admi­nis­trant du sucre. […] Ils doivent pou­voir béné­fi­cier d’un ensei­gne­ment de notions d’anatomie et de phy­sio­lo­gie plus déve­lop­pé qu’aujourd’hui. […] Les pom­piers comptent par­mi eux des méde­cins et des infirmiers(ères). […] Les infirmiers(ères), spé­ci­fi­que­ment formé(e)s et agis­sant sous la res­pon­sa­bi­li­té de méde­cins-chefs, peuvent mettre en œuvre des Pisu [Pro­to­coles infir­miers de soins d’urgence], assu­rant ain­si un maillage ter­ri­to­rial para­mé­di­cal unique. » Clair démen­ti oppo­sable à quelques méde­cins ins­truc­teurs des années 1990 qui vou­laient réduire l’enseignement de « la théo­rie » (comme nous disions) à qua­si-rien, au pro­fit de la réflexi­vi­té des gestes (« Je vois… donc je fais »). 

Ques­tion : et si l’ambition d’un Suap au-des­sus de tout soup­çon sus­ci­tait, eu égard aux temps longs de for­ma­tion et de recy­clage, bien des réserves, notam­ment chez les presque 200 000 pom­piers volon­taires du pays ? Peut-être. C’est pour­quoi des idées courent, comme une dis­so­cia­tion en per­son­nels entre l’activité « sol­dats du feu » et un inves­tis­se­ment pré­fé­ren­tiel dans le secours san­té ; voire le ciblage, côté recru­te­ment, de pro­fes­sions dotées d’une évi­dente approche san­té. Entre autres, préparateur(trice) en phar­ma­cie ou professeur(e) de sciences et vie de la terre. Ça fait du monde ! Pour­tant, voi­là des pos­si­bi­li­tés encore pas exploitées.

Or, les choses avancent à nou­veau. Voi­là que, dans le droit fil de la trans­for­ma­tion d’infirmiers(ères) diplômé(e)s d’État en infirmiers(ères) de pra­tique avan­cée, avec en poche un mas­ter de deux ans per­met­tant d’exer­cer des mis­sions élar­gies, du côté des pom­piers eux-mêmes (pas méde­cins ni infir­miers) les « mis­sions san­té » sont pas­sées du Suap (secours d’urgence aux per­sonnes) au Ssuap (secours et soins d’urgence aux per­sonnes). Eh oui, un « s » de plus, et voi­ci les gestes de secours d’urgence désor­mais accom­pa­gnés d’actes entrant dans la caté­go­rie « soins ». Le doc­teur Patrick Hert­gen et le colo­nel Allione (voir plus haut) avaient-ils été enten­dus ? En tout cas, avec d’autres, ils peuvent actuel­le­ment s’enorgueillir d’avoir clai­re­ment expo­sé un besoin, un désir, des pos­si­bi­li­tés. Une marche dif­fi­cile d’accès se trouve franchie…

Avan­cée consi­dé­rable, en effet, que ce décret n° 2022–621 du 22 avril 2022 rela­tif aux actes de soins d’ur­gence rele­vant de la com­pé­tence des sapeurs-pom­piers. Il a ancré dans la pra­tique au quo­ti­dien une pos­si­bi­li­té déci­sive liée à la proxi­mi­té, à la rapi­di­té, quand chaque minute compte. Dire que cela fait d’emblée plai­sir à tous les acteurs de san­té serait men­tir, mais là il s’agit d’une autre his­toire. Il fau­dra y venir… 

Au Jour­nal officiel :

Le Pre­mier ministre […] 

Sur le rap­port du ministre de l’in­té­rieur et du ministre des soli­da­ri­tés et de la santé, 

Vu le code géné­ral des col­lec­ti­vi­tés ter­ri­to­riales, notam­ment son article L.1424–2 ; 

Vu le code de la san­té publique ; 

Vu l’a­vis de l’A­ca­dé­mie natio­nale de méde­cine en date du 30 mars 2022 ; 

Vu l’a­vis du Conseil natio­nal d’é­va­lua­tion des normes en date du 30 mars 2022 ; 

Vu l’a­vis de la Confé­rence natio­nale des ser­vices d’in­cen­die et de secours en date du 30 mars 2022 ;

Le Conseil d’E­tat (sec­tion sociale) entendu, 

Décrète […] :

Art. R. 6311–18‑1. — Dans le cadre de leur par­ti­ci­pa­tion à l’aide médi­cale urgente et sur pres­crip­tion du méde­cin régu­la­teur ou d’un méde­cin pré­sent sur les lieux, les sapeurs-pom­piers sont habi­li­tés à pra­ti­quer les actes de soins d’ur­gence suivants :

1° Admi­nis­tra­tion en aéro­sols ou pul­vé­ri­sa­tions de pro­duits médi­ca­men­teux auprès d’une per­sonne pré­sen­tant un tableau cli­nique de : 

   a) Asthme aigu grave lorsque la per­sonne est asth­ma­tique connue ; 

   b) Dou­leurs aigües ; 

2° Admi­nis­tra­tion par voie orale ou intra-nasale de pro­duits médi­ca­men­teux dans le res­pect des recom­man­da­tions de bonnes pra­tiques des socié­tés savantes, en pré­sence d’un tableau cli­nique de : 

   a) Over­dose d’opiacés ; 

   b) Dou­leurs aigües ; 

3° Admi­nis­tra­tion de pro­duits médi­ca­men­teux par sty­lo auto-injec­teur auprès d’une per­sonne pré­sen­tant un tableau cli­nique de : 

   a)  Choc anaphylactique ;

   b) Hypoglycémie.

4° Enre­gis­tre­ment et trans­mis­sion d’électrocardiogrammes ; 

5° Recueil de l’hémoglobinémie. […]

Dans l’hy­po­thèse où des actes ont été réa­li­sés sur pres­crip­tion d’un méde­cin pré­sent sur les lieux ou par celui-ci, ce méde­cin en informe le méde­cin régu­la­teur. Si la situa­tion l’exige, notam­ment en cas de détresse vitale, lorsque le méde­cin régu­la­teur ne peut appor­ter une réponse immé­diate et en l’ab­sence de méde­cin pré­sent sur les lieux, un méde­cin de sapeurs-pom­piers peut inter­ve­nir dans des condi­tions défi­nies par une conven­tion conclue entre l’é­ta­blis­se­ment de san­té auto­ri­sé au titre du ser­vice d’aide médi­cale urgente et le ser­vice d’in­cen­die et de secours, après avis du comi­té dépar­te­men­tal de l’aide médi­cale urgente, de la per­ma­nence des soins et des trans­ports sani­taires men­tion­né à l’ar­ticle R. 6313–1. […]

Art. R. 6311–18‑2. – Sont seuls habi­li­tés à accom­plir les actes men­tion­nés aux articles R.6311–18 et R. 6311–18‑1 les sapeurs-pom­piers ayant sui­vi une for­ma­tion déli­vrée dans les condi­tions défi­nies par un arrê­té du ministre char­gé de la san­té et du ministre de l’intérieur.

On aura remar­qué que par deux fois ce décret cite la dou­leur comme motif de soins d’urgence pro­di­gués par des pom­piers diplô­més Ssuap. Voi­là qui ren­voie à de pré­cé­dents textes de ce blog.

Coup d’œil au-delà de nos frontières 

Le terme anglais para­me­dic était encore per­çu, en 2000, par nombre de méde­cins urgen­tistes, notam­ment dans les Samu, mais aus­si chez les pom­piers, comme figu­rant une menace à repous­ser éner­gi­que­ment. D’autant que ce mot était encore — est tou­jours — incon­nu en France. Alors qu’il se révèle com­mun dans des pays aus­si dif­fé­rents que la Grande-Bre­tagne, les États-Unis, le Cana­da, la Suède, Israël, la Corée du Sud, le Japon, l’Afrique du Sud, etc. (la liste est longue). En tout cas, si menace il y a, elle semble plu­tôt, aujourd’hui en France, se des­si­ner sous forme d’un espoir chez nombre de fins obser­va­teurs et de déci­deurs en matière de secours d’urgence. C’est que notam­ment la démo­gra­phie médi­cale en chute libre est pas­sée par là ! Autre­ment dit, ce qui se pré­sen­tait hier, aux yeux des méde­cins, comme inad­mis­sible s’offre déjà aujourd’hui comme une solu­tion face aux urgences santé.

Ici, je laisse la place à Gau­thier Ran­ner. Alors ambu­lan­cier Smur au Samu de l’Essonne, il a un jour quit­té son emploi et la France en vue de deve­nir, à Londres, para­me­dic. Fort de son expé­rience, il s’explique, en s’adressant à des secou­ristes opé­ra­tion­nels d’ici, ten­tés par le rôle d’acteurs essen­tiels des secours préhospitaliers. 

« Qui, chez les per­son­nels de base accros aux secours d’urgence, n’a jamais rêvé de s’exiler pour exer­cer la pro­fes­sion d’ambulancier opé­ra­tion­nel pour les urgences dans un pays autre que la France ? Sûre­ment nombre d’entre nous ! Atti­rés par le sta­tut offi­ciel et très régle­men­té des ambu­lan­ciers para­mé­di­caux, par la tech­ni­ci­té des for­ma­tions et du geste pro­to­co­li­sé, et puis peut-être par goût de l’aventure… Vivre en réa­li­té la série ER (Emer­gen­cy Room – Urgences). Pour moi, ce fut direc­tion Londres, à l’école du LAS (Lon­don Ambu­lance Ser­vice). Mais tout n’est pas simple : d’abord, la bar­rière de la langue, à par­tir d’un anglais trop approxi­ma­tif ; ensuite, les pro­blèmes d’expatriation.  

Le Royaume-Uni est his­to­ri­que­ment le pays des pre­miers EMT (emer­gen­cy medi­cal tech­ni­cians). À l’issue de la Seconde Guerre mon­diale, les « conduc­teurs ambu­lan­ciers » — quatre-vingts ans plus tard, ce terme existe tou­jours chez nous — furent cha­leu­reu­se­ment remer­ciés pour leurs vaillantes contri­bu­tions à l’effort de guerre. Sans leur témé­ri­té à por­ter secours sous les bombes, dans le sillage des fire­figh­ters (pom­piers), la popu­la­tion lon­do­nienne ou de Coven­try, par exemple, aurait payé un tri­but beau­coup plus lourd. La presque reine Eli­za­beth II, enga­gée comme ambu­lan­cière, déci­da de plai­der en leur faveur pour les faire doter du sta­tut qui allait leur confier la pra­tique par délé­ga­tion de gestes (para­mé­di­caux) avan­cés. My Good­ness ! Des non-méde­cins pra­ti­quant des actes spé­ci­fi­que­ment médi­caux ? Même les infir­mières anglaises s’arrachaient les che­veux… À l’époque, seules la pose d’une voie vei­neuse (pas encore aujourd’hui auto­ri­sée en France dans l’attente d’une pos­si­bi­li­té de per­fu­sion) et l’administration d’un peu d’oxygène furent auto­ri­sées aux EMT. Dans les années 1980, une réforme natio­nale offi­cia­li­se­ra peu à peu le niveau d’EMT, sui­vant des normes inter­na­tio­nales propres aux tech­ni­ciens ambu­lan­ciers spé­cia­li­sés, en les qua­li­fiant comme para­me­dics en soins pri­maires, avec trois années d’études théo­riques et pratiques.

Côté soins pré­hos­pi­ta­liers, « la médi­ca­li­sa­tion de l’avant » n’est pas, comme beau­coup le croient, l’apanage de la France. Dans les années 1960, pra­ti­que­ment en même temps que l’expérience tou­lou­saine du pro­fes­seur Louis Lareng, l’idée de prise en charge d’un patient cri­tique par un méde­cin en dehors d’une struc­ture hos­pi­ta­lière avait aus­si ger­mé hors de France. L’Irlande, plus pré­ci­sé­ment la ville de Bel­fast, dis­po­sait de Smur locaux, les Micu (Mobile Inten­sive Care Unit). La réflexion était simple : dépla­cer le ser­vice des urgences de l’hôpital, au che­vet des trau­ma­ti­sés graves, plu­tôt que de rame­ner des mori­tu­ri à l’hôpital. Depuis, les men­ta­li­tés, les for­ma­tions et les tech­niques ont pro­fon­dé­ment évo­lué. Une per­sonne d’un niveau para­mé­di­cal, bien for­mée aux gestes et tech­niques d’urgence, peut prendre en charge ce type de patients. Pas en France jusqu’à pré­sent… Encore que le Ssuap des sapeurs-pom­piers s’avère prometteur.

Aux États-Unis, durant les années 1960, c’est la Heart­mo­bile ou la Coro­na­ry Care Unit (uni­tés de soins coro­naires) qui font fureur ! New York, Colom­bus, Mia­mi… : ces villes pos­sèdent leurs Heart­mo­biles. Le méde­cin urgen­tiste tel qu’on le connaît n’était pas encore né, et l’anesthésiste tra­vaillait uni­que­ment dans un bloc opé­ra­toire sans fenêtres. Un car­dio­logue, le doc­teur Eugen Nagel, fut l’un des pion­niers aux States de cette idée folle : ensei­gner à des non-méde­cins les tech­niques de l’ALS (Advan­ced Life Sup­port - prise en charge avan­cée des urgences médi­cales). En l’occurrence, d’abord à de « braves gars », pom­piers à Mia­mi, triés sur le volet et aidés par des infir­mières Cri­ti­cal Care Nurses (spé­cia­li­sées en soins d’urgence). 

Le doc­teur Nagel avait notam­ment tes­té et déve­lop­pé, bien avant beau­coup de gens, la télé­trans­mis­sion d’électrocardiogrammes, ain­si que des élé­ments de télé­mé­de­cine. Les méde­cins pré­sents aux Urgences du Jack­son Memo­rial Hos­pi­tal, à Mia­mi, pou­vaient assis­ter médi­ca­le­ment par radio l’ambulance sur place. Cette tech­nique de télé­mé­de­cine, qua­si obso­lète de nos jours, fut lar­ge­ment aban­don­née pour des rai­sons de bud­get. Main­te­nant, seul un bilan rapide pour infor­ma­tion est par­fois lan­cé vers le ser­vice rece­veur. En France, en 2004, des tests de télé­trans­mis­sion ont eu lieu sur ce genre de tech­niques, désuètes (sûre­ment en rai­son d’une cer­taine méfiance visant la para­mé­di­ca­li­sa­tion). Aux USA, en tout cas, la plu­part des méde­cins concer­nés s’apercevaient qu’un per­son­nel bien for­mé et bien pro­to­co­li­sé pou­vait sta­bi­li­ser, seul, un patient cri­tique, et donc trai­ter « sur le ter­rain » une urgence vitale sans aide ni regards extérieurs. 

Res­tons aux États-Unis, puisque rien ne bou­geait pour les ambu­lan­ciers dans le reste du monde à cette époque. Durant le conflit du Viet­nam, l’armée amé­ri­caine créa des uni­tés héli­por­tées de tech­ni­ciens d’urgence, recou­rant à la tech­nique du pro­to­cole à dis­tance et de la sta­bi­li­sa­tion des bles­sés cri­tiques à éva­cuer sur un Mash (Mobile Army Sur­gi­cal Hos­pi­tal – Hôpi­tal chi­rur­gi­cal mobile de l’armée). Sou­ve­nons-nous du film. Forts de cette expé­rience, à leur retour au pays, nombre de ces boys sui­virent une for­ma­tion courte de CRT (Car­dia­cRes­cue Tech­ni­cian), l’équivalent de nos secou­ristes pom­piers. C’est en 1976 que le dépar­te­ment amé­ri­cain des Trans­ports offi­cia­li­sa et démon­tra, dans plu­sieurs grandes métro­poles, qu’il était pos­sible de for­mer aux gestes BLS (Basic Life Sup­port) puis ALS (Advan­ced Life Sup­port) des tech­ni­ciens ambu­lan­ciers EMT‑A (Emer­gen­cy Medi­cal Tech­ni­cian Ambu­lance). En 1980, l’Usdot (Uni­ted State Depar­te­ment of Trans­por­ta­tion) édi­ta pour la pre­mière fois une gui­de­line (recom­man­da­tion) pour la for­ma­tion des EMT-Basic, mais aus­si pour celle des EMT-Para­me­dics, niveau le plus avan­cé. Au début de 1980, plus de 50 000 tech­ni­ciens sui­virent cette for­ma­tion à tra­vers les États-Unis. La pro­fes­sion était donc créée et officialisée ! 

Qu’est ce qu’un para­me­dic ? Un para­me­dic est un tech­ni­cien ambu­lan­cier d’urgence médi­cale pré­hos­pi­ta­lier, qua­li­fié pour appli­quer, par délé­ga­tion, des tech­niques médi­cales avan­cées. De l’autre côté de l’Atlantique, on nomme vul­gai­re­ment ces « tech­ni­ciens supé­rieurs » the Medics. Dans les pays scan­di­naves, le cur­sus du para­me­dic, le plus diplô­mé dans une équipe ambu­lan­cière, passe par le diplôme d’État d’infirmier. En France, il est sou­vent fait allu­sion aux para­me­dics comme étant des super-infir­miers anes­thé­sistes. Une fausse idée qui arrange bien des gens. Un para­me­dic est avant tout un tech­ni­cien ambu­lan­cier. Il n’a aucune for­ma­tion en soins intra-hos­pi­ta­liers, et encore moins de nur­sing. Par contre, les CRNR (Cer­ti­fied Regis­te­red Nurses Anaes­the­tists), l’équivalent à nos IADE (infir­miers anes­thé­sistes diplô­més d’Etat), pra­tiquent dans des ser­vices d’anesthésie-réanimation.

Contrai­re­ment aux Latins que nous sommes, qui pri­vi­lé­gient les années d’é­tudes, les Anglo-Saxons foca­lisent sur la tech­ni­ci­té opti­male d’un per­son­nel non méde­cin. Rien ne sert d’avoir un cur­sus énorme pour suivre un pro­to­cole médi­cal. Les Anglo-saxons l’ont bien com­pris, d’abord pour des rai­sons évi­dentes de péni­bi­li­té du tra­vail : on ne peut exi­ger un niveau trop éle­vé pour un per­son­nel qui va ser­vir de che­ville ouvrière du sys­tème d’urgence. Comme l’a pré­co­ni­sé chez nous l’Association des ambu­lan­ciers Smur et hos­pi­ta­liers, « il faut abso­lu­ment que la for­ma­tion puisse être évo­lu­tive et acces­sible à tous les niveaux, comme dans le monde des EMT ». L’évolution en car­rières diplô­mantes — elle per­met l’ascension des per­son­nels, avec élé­va­tion du salaire — évite la démo­ti­va­tion, comme nous pou­vons mal­heu­reu­se­ment le consta­ter au sein de notre cor­po­ra­tion ambu­lan­cière française. 

Deve­nir EMT-Para­me­dic à Londres… Reve­nons à la for­ma­tion de para­me­dic. Vous avez choi­si votre pays, il vous faut main­te­nant prou­ver votre niveau de for­ma­tion basique d’ambulancier. Chez nous, le CCA (cer­ti­fi­cat de capa­ci­té d’ambulancier) : 360 heures seule­ment. Sinon, vous êtes obli­gé de suivre la for­ma­tion d’ambulancier basic EMT‑B (3 mois), ce qui n’est pas un mal, vu le niveau éle­vé de la for­ma­tion para­me­dic. À Londres, suite à de nom­breuses trac­ta­tions et à l’accord final en France d’une sub­ven­tion de prise en charge des frais, il m’a suf­fi de rem­plir une demande d’inscription et d’y joindre la copie des diplômes obte­nus. Mais sur­tout il vous faut prou­ver votre niveau d’enseignement en ambu­lance pour obte­nir un accord auprès du NHS(National Health Ser­vice), l’administration de san­té du Royaume-Uni. Il m’a fal­lu joindre et tra­duire les textes offi­ciels de l’index des matières du pro­gramme du CCA, de la FAE (for­ma­tion d’adaptation à l’emploi), et qu’une auto­ri­té médi­cale de mon éta­blis­se­ment (le Samu de l’Essonne) cer­ti­fie et détaille la for­ma­tion et la fonc­tion d’un ambu­lan­cier de Smur, sui­vis d’une attes­ta­tion de période d’activité supé­rieure à huit ans. Arri­vé à Londres, tout n’est pas joué. Vous devez pas­ser l’assess­ment (l’évaluation) pour être admis en cours d’EMT-Para­me­dic, stage one. Sans ce test, per­sonne ne peut y pré­tendre. Et puis en route pour trois ans ! 

Pre­mière épreuve, assez simple pour qui a déjà fait face à l’urgence. Vous devez exa­mi­ner un patient, faire un bilan et déci­der du type de trai­te­ment. Il faut aus­si étu­dier les livres déli­vrés quelques semaines aupa­ra­vant, et vous mettre dans la peau d’un para­me­dic, psy­cho­lo­gie com­prise. J’avoue que c’était dérou­tant : pas de méde­cin à mes côtés, et un sté­tho­scope à la main. Pour cor­ser la chose, vous êtes face à de vrais comé­diens dans un décor d’appartement au sein de l’école. Là, une femme de 50 ans envi­ron, som­no­lente, assise seule, qui pré­sen­tait une cya­nose, des sueurs, une dys­pnée aiguë, un pouls rapide… E, A, B, C, D (Expo­sure, Air­way, Brea­thing, Cir­cu­la­tion, Disa­bi­li­ty). À vous de jouer !

Cette pre­mière éva­lua­tion ter­mi­née, bien­ve­nue au club ! Avec 350 heures de cours sur deux mois et demi, ponc­tuées de 150 heures de stages en ambu­lance et aux Urgences hos­pi­ta­lières. En tout, quatre mois de for­ma­tion inten­sive en 1998. Les cours ont lieu en amphi­théâtre au sein du centre de for­ma­tion de Ful­ham, l’établissement de for­ma­tion pour la région de Londres. Une ving­taine d’élèves par ses­sion pour envi­ron six ins­truc­teurs sur la tota­li­té des cours, sans comp­ter les dif­fé­rents méde­cins intervenants. 

Au cours du stage one, vous vous goin­frez d’anatomie, de phy­sio­lo­gie et de patho­lo­gie, et le tout en anglais, please. De l’homéostasie aux mito­chon­dries en pas­sant par le poten­tiel hydro­gène, il faut s’accrocher car tout va très vite. Vous devriez avoir déjà tout révi­sé avant les cours sur vos bou­quins. Il est certes pré­fé­rable d’avoir sui­vi un cur­sus para­mé­di­cal pour suivre le niveau, mais avec de la per­sé­vé­rance vous accé­de­rez au stage two après obten­tion de l’assess­ment 2. QCM de rigueur, ques­tion­naires et entre­tien avec votre tuteur péda­go­gique, seront votre pain quo­ti­dien à chaque fin de ses­sion. Le plus éton­nant, ne sou­riez pas, c’est l’un des tests pra­tiques : il faut effec­tuer 3 réani­ma­tions car­dio-pul­mo­naires basiques sans aucune faute (insuf­fla­teur et mas­sage car­diaque), en étant moni­to­ré par ordi­na­teur durant 3 minutes. Une côte cas­sée sur les 300 mas­sages, ou une insuf­fla­tion trop courte, ou sto­ma­cale, et vous êtes bon pour retour­ner mus­cler vos bras… 

Le stage two est peut-être plus ludique pour l’ensemble des étu­diants. Inter­pré­ta­tion d’électrocardiogrammes ; phar­ma­co­lo­gie et pro­to­cole d’administration (voie vei­neuse, etc.); mana­ge­ment des voies aériennes (intu­ba­tion, etc.) ; les dif­fé­rents chocs ; pro­to­cole de réani­ma­tion car­dio-pul­mo­naire avec car­dio­ver­sion, ACLS (Advan­ced Car­diac Life Sup­port) ; mana­ge­ment des trau­mas, ini­tia­tion à la PHTLS (Pre Hos­pi­tal Trau­ma Life Sup­port) ; pédia­trie et mana­ge­ment (per­fu­sion intra-osseuse, etc.), ini­tia­tion à la PALS (Pedia­tric Advan­ced Life Sup­port) ; et encore beau­coup de choses aus­si inté­res­santes les unes que les autres. 

Comme après chaque stage, vous devrez réus­sir les éva­lua­tions QCM, les ques­tion­naires et les dif­fé­rentes épreuves pra­tiques (25 intu­ba­tions, 25 voies vei­neuses, 3 mana­ge­ments de RCP avan­cée, de pédia­trie, et une situa­tion de catas­trophe en milieu réel).

Enfin le grand moment : vous êtes lâché durant un mois en stage en milieu hos­pi­ta­lier (au bloc et aux urgences), et à bord d’ambulances avec un para­me­dic confir­mé comme tuteur. À l’issue et l’obtention de l’ensemble des stages one, two, three, vous êtes full qua­lif. On vous offre votre para­me­dic bag tout équi­pé, votre écus­son et le fameux diplôme, et vous pou­vez pré­tendre à un poste d’EMT-Para­me­dic sur la région. Atten­tion ! votre diplôme n’est valable que sur le com­té de Londres, et seule­ment pour une durée d’un an. Le recy­clage de 80 heures annuelles est obli­ga­toire. Il reste une épreuve dif­fi­cile à pas­ser chaque année, gage de votre pro­fes­sion­na­lisme et de vos com­pé­tences y com­pris en abord psy.

Si vous ne maî­tri­sez pas la langue de Goethe ou de Sha­kes­peare, vous pour­rez tou­te­fois vous conso­ler avec la Suisse ou le Qué­bec. Le Qué­bec fait des appels d’offre en France depuis déjà long­temps pour le métier de tech­ni­cien ambu­lan­cier. Un an de for­ma­tion de base. En Suisse, c’est au bout de trois ans, ponc­tués de nom­breux stages tuto­raux, que vous pour­rez rece­voir le fameux « Ambu­lan­cier diplô­mé dÉtat ».

Ils sont par­tout sauf en France. La plu­part des pays riches et indus­tria­li­sés ont choi­si cette méthode de prise en charge pré­hos­pi­ta­lière ; certes pour des rai­sons bud­gé­taires, mais aus­si à la faveur d’une infra­struc­ture hos­pi­ta­lière déve­lop­pée. En effet, le sys­tème de para­mé­di­ca­li­sa­tion s’appuie essen­tiel­le­ment sur les capa­ci­tés d’accueil des ser­vices d’urgence, et sur les pla­teaux tech­niques com­plets des trau­ma cen­ters à l’anglo-saxonne. La France ne pour­rait pas à l’heure actuelle pro­cé­der à un chan­ge­ment radi­cal de poli­tique hos­pi­ta­lière, en démo­cra­ti­sant la para­mé­di­ca­li­sa­tion d’un coup de baguette magique. Il fau­drait bien sûr for­mer les tout nou­veaux inter­ve­nants quels qu’ils soient (IDE, CCA, SP), et sur­tout rema­nier la carte et les struc­tures hos­pi­ta­lières. Un éven­tuel ser­vice d’accueil des urgences devrait pou­voir rece­voir en même temps, un nombre impor­tant de patients cri­tiques, sans le besoin de recher­cher de places. Les per­son­nels des Smur en Région pari­sienne connaissent bien le pro­blème actuel ! 

Les Samu, eux, se montrent encore fri­leux — pour des rai­sons évi­dentes de conser­va­tisme, sous cou­vert de leurs dix ans d’études de méde­cine, après quoi, bien sûr, on sait tout. Même dans un fos­sé à 3 heures du matin devant un homme qui a pris trois balles dans le tho­rax ? regar­dons plu­tôt vers ces uni­tés médi­cales des Ser­vices d’incendie et de secours : elles ont déjà sous la main de bonnes ébauches concer­nant la chose. 

Quoi qu’il en soit, si vous sou­hai­tez par­tir à l’étranger avec ou sans votre CCA, voir une FAE ou un DE d’infirmier, il vous fau­dra de solides bagages pour vous aven­tu­rer en ter­rain Medic. Il est recom­man­dé de débu­ter comme tech­ni­cien des urgences, et même avant de déja vous essayer à quelques for­ma­tions nou­velles en France, recon­nues inter­na­tio­na­le­ment pour tous les per­son­nels en extra-hos­pi­ta­lier : la PHTLS (trau­ma) et l’ACLS (car­dio). Il est regret­table que chez nous ces for­ma­tions, trop dis­crètes, ne soient pas encore cer­ti­fiées par les socié­tés savantes, et admises pour l’ensemble des acteurs de l’aide médi­cale urgente française. 

Bon cou­rage ! »

Vers une première étape de conclusion

On l’aura com­pris : dans les nom­breux pays qui ont adop­té le sys­tème « tech­ni­ciens ambu­lan­ciers plus para­me­dics », pas ques­tion d’envoyer des méde­cins sur un acci­dent de la route ou un malaise car­diaque. Les doc­teurs en méde­cine urgen­tistes, en Angle­terre par exemple — Gau­thier Ran­ner me l’a confir­mé, tout comme la direc­tion du Lon­don Ambu­lance Ser­vice —, ne le sou­haitent pas eux-mêmes, pré­ten­dant qu’un para­me­dic a acquis une for­ma­tion tout à fait adap­tée à tous les cas de figure. Excep­tion : des masses de bles­sés (gros incen­die, déraille­ment, atten­tat, etc.). Là, le tri des vic­times et les direc­tives de prise en charge sont réser­vés à l’autorité médi­cale. Sinon, son champ essen­tiel d’activité : l’enseignement constant et le contrôle sans faille auprès des sta­giaires en formation.

Le docu­ment le plus per­cu­tant à ce jour, entre autres pro­duc­tions, pour don­ner du lustre aux para­me­dics : un film de 1999, réa­li­sé par Mar­tin Scor­sese, avec Nico­las Cage et Patri­cia Arquette. Son titre : À tom­beau ouvert. Ren­dez-vous dans l’un des quar­tiers les plus chauds de New York. Frank, sté­tho autour du coup, y agit dans l’ur­gence totale, han­té par toutes les vies qu’il n’a pas pu sauver.

Ques­tion : n’y a‑t-il pas, avec des pom­piers for­més aux Ssuap (secours et soins d’urgence) — mieux encore : avec les nou­velles pos­si­bi­li­tés de nos infirmiers(ères) protocolisé(e)s ou en pra­tique avan­cée — un évident rap­pro­che­ment avec un sys­tème où l’on n’attend plus un méde­cin, quand les minutes comptent, pour « désa­mor­cer la mort et relan­cer la vie » ?

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